FORMULAIRE D'ADHÉSION

Imprimez ce formulaire et retournez-le par la poste avec votre chèque ou mandat-poste à l'adresse suivante:

Association des familles Boisvert inc.
C.P. 10090 Succ. Sainte-Foy,
Québec (Québec) G1V 4C6

Adhésion [_____] ou Renouvellement [______]
Numéro de membre [_______] si disponible

Nom:_______________________

Adresse:_

Ville: ___________

Code postal: _Tel:(_)_-

Téléphone au bureau: (_) _-

Télécopieur: (_) _-

Adresse Internet: __________

[] Membre régulier à 22$ au Canada où 30$ hors-Canada par année
[] Membre additionnel 5$ par année
[] Membre bienfaiteur 25$ ou plus
Date: Signature:

QUELQUES INFORMATIONS GÉNÉALOGIQUES:
Nom de père:

Nom de la mère:

Nom du conjoint ou de la conjointe:_

Date et lieu du mariage (paroisse):

Nom du grand-père:

Nom de la grand-mère:

Date et lieu du mariage (paroisse):_____________